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张文宏曹彬彭志勇向美国顶级医疗专家、政界人士分享抗疫经验

作者:王晨   来源:八点健闻Plus   字体放大  字体缩小

新冠病毒肺炎(COVID-19)不分国界。想要帮助全人类战胜这种疾病,美国和中国以及世界其它各国专家之间的密切合作必不可少。

哪类患者会转为危重症病人?哪些病人会幸存?区分他们的临床特征是什么?这些是美国各州医生最关注的问题。

曹彬团队发现,新冠病毒在体内的平均存活时间长达20天,比流感病毒长得多。

何时使用无创通气或有创通气,何时需要上ECMO人工肺,彭志勇分享了具体的可测量参数。

一位美国政界人士表示,"这些三位中国专家了解而我们不了解的知识,如果能够尽快应用,将挽救全美国人的生命。"

2020年3月上旬,来自美国俄亥俄州的一位华裔医生接到一位朋友的邀请,问她是否有兴趣参加一场来自中国武汉抗疫一线医生的视频会议。和许多美国华裔医生一样,从1月份就关注武汉疫情的她立即答应,并邀请自己的美国同事也参与。令她没想到的是,上个月同事们还认为她“大惊小怪”,不认为新冠疫情和美国有关系,此时都表现得非常积极。

会议开始的时候,这位华裔医生惊讶地发现,美国大学和顶尖医院都派了最顶级的科学家、医生参加了这场临床交流会。

美国西部时间2020年3月13日早上九点半,来自哈佛大学、哥伦比亚大学、华盛顿大学医学院的科学家、全美的100多家顶尖医院的ICU主任、呼吸科主任、传染科主任及院长、CDC十几名工作人员、美国参议院前多数党领袖和公共健康委员会主席等近三百名人士,同时参与了这场线上视频交流。其中,仅哥伦比亚大学就派了八名顶尖专家参与,包括艾滋病鸡尾酒疗法之父何大一,他正领导哥伦比亚大学四个团队研究抗新冠病毒药物。

这场会议的主讲方来自中国的三位医生。他们分别是武汉大学中南医院重症监护室(ICU)主任彭志勇,中日友好医院副院长曹彬,上海复旦大学附属华山医院感染科张文宏。自武汉新冠疫情爆发以来,这三位专家都一直奋战在一线,有丰富的临床经验和大城市防控经验。此外,他们也是各自专业领域中的佼佼者。

组织者并非官方,而是来自民间。这场会议几乎是疫情爆发后,美国医学界最大规模的会议,其组织方是由华人投资家李录创办的美国喜马拉雅资本。在1月份武汉疫情爆发伊始,湖北医院物资最紧张的时刻,李录慈善基金会从海外向湖北以及全国的100多家医院捐赠了一千余万人民币的物资。在当时美国各界并没有意识到这场疫情会影响美国时,一直关注武汉疫情的他意识到:“COVID-19不分国界,它会平等地感染所有人。想要帮助全人类战胜这种疾病,美国和中国以及世界其它各国专家之间地密切合作是必不可少的。”喜马拉雅资本的总部在华盛顿州的西雅图,西雅图成为第一个出现聚集性病例的美国城市,“保卫西雅图”成为这场会议举办的初衷。

3月初,美国已有16个州出现100余名确诊病例,并已出现死亡病例,不止是密切关注疫情发展的华人医生们,美国本土医生也开始意识到疫情的严重性。仅半个月之后,在会议当天,全美确诊人数暴涨:已有2240例确诊病例。不仅西雅图医院的医生们,全美国的医院都有迫切学习中国经验的愿望,会议报名人数激增。3月13日,华盛顿州、纽约州和加州,是确诊人数最多的三个州,确诊人数分别为551、427和306例——这三个州,也是参与3月13日会议医生最多的州。

近两个小时的交流会的内容,涉及新冠肺炎疫情的多个方面,包括诊断、ICU重症患者的治疗、医生的自我防护、抗病毒药物的使用、疫情期间的医院管理等。


会议结束后,主办方收到数百个感谢信息,参会者之一Bill Frist ,医生出身的他是上一任美国参议院多数党领袖、前参议院医疗委员会主席,他的家族拥有美国最大的医疗系统之一:HCA Healthcare。

他在自己的博客上写了一段充满热情的文字,大意是:我和来自中国一线的、世界上研究新冠病毒最权威的三名专家,还有美国235位医院的医生、领导者们进行了90分钟的交流,他们将已了解的知识传授给我们,这些他们了解而我们不了解的知识,如果能够尽快应用,将挽救全美国人的生命。

新冠肺炎幸存者和死亡患者的区别

华盛顿州是美国新冠疫情最为严重的州之一,而西雅图更是华盛顿州疫情最严重的地区。3月1日,美国新冠病毒肺炎第一例死亡病例出现在西雅图,一家老年护理中心出现聚集性病例,3月7日导致9名老人死亡——成为美国死亡病例最多的城市。美国华盛顿大学研究新冠病毒疫情的专家Trevor Bedford在接受美国媒体采访时表示:“3月1日的西雅图,就是1月1日时的武汉”。

西雅图一共有八家医院的专家参与这次会议,包括最知名的癌症治疗联盟(SCCA)多名医生参与了此次会议。死亡病例的逐渐增多,他们最关注的问题包括:哪类患者会转为危重症病人?哪些病人会幸存?哪些会死亡?区分他们的临床特征是什么?这也是美国其他各州医生最关注的问题。

来自中日友好医院的曹彬,是中国呼吸系统感染领域的顶级专家。他也是第一批国家医疗队派遣到武汉的专家,从2019年12月31日开始,一直在金银潭医院参与病人救治和研究工作。

曹彬团队1月24日发表在《柳叶刀》上的第一篇文章,描述了新冠病毒的临床特征,截至目前,这篇论文已经被下载了近100万次。随着时间的推进,武汉一线的医生们逐渐观测到了新冠肺炎病人的发病全程,3月10日,曹彬团队在《柳叶刀》上发表的第二篇论文,描述了在新冠肺炎发病早期就能预测患者不良预后的3个临床特征,这篇论文在很短时间内成为有史以来《柳叶刀》点击下载量最多的文章之一。

上述的不良预后3个临床特征包括:年龄较大,序贯器官衰竭估计评分(SOFA)高(这是全身炎症反应综合症和脓毒症的标准),以及D-二聚体水平升高(大于1μg/mL,这提示血液高凝状态或血栓形成的可能)。这些特征,有助于帮助临床医生早期快速识别预后不良的患者。同时动态检测淋巴细胞、铁蛋白、白介素6、肌钙蛋白及乳酸脱氢酶等可帮助临床医生在患者住院期间尽早发现有预后不良风险的患者。

在过去一个月内,包括美国总统特朗普的一些人在内,总是将新冠病毒感染和流感比较,认为不过是“一场大规模的流感。”曹彬反对这种说法,他的团队已研究流感多年,他发现,流感的肺部炎症主要是由淋巴细胞引起的,但在新冠病毒侵袭的肺部,却很少有淋巴细胞,“难以想象存在那么多病毒”。他认为,抗病毒治疗是改善新冠病毒肺炎病人预后最重要的手段。

结合临床观察和研究,曹彬团队还发现新冠病毒是一种“非常危险”的病毒,它在重症COVID-19患者体内的中位存活时间长达20天,比流感病毒长得多。

更可怕的是,这种病毒会对危重症病人的多个器官带来损害。对死亡新冠病人的尸检及一线医生的观察发现,危重症病人常伴随多种并发症,在肺炎之外,还有严重的心脏损伤、肾脏损伤等其它器官的损伤。其中,心脏方面的并发症是新冠病毒肺炎常见的并发症,曹彬团队治疗的几例患者即死于心脏骤停和心脏并发症。

细胞因子风暴是重症COID-19患者另一特点,这是人体免疫反应失调的一种表现,即免疫系统对所有细胞不分敌我地进行攻击,最终导致患者死亡。淋巴细胞减少,是提示细胞因子风暴可能发生的一种表现,对于死亡的危重症患者,他们的淋巴细胞计数持续低水平;但对于幸存者,伴随他们的康复,淋巴细胞的计数会逐渐增加。

在会议上,曹彬认为,新冠肺炎病毒侵入肺部是该疾病发展的第一步。继而他解释了病毒为何导致危重症患者多种并发症:对于新冠病毒的轻度感染,一般人体内的两种细胞能够克服病毒的侵袭;但如果患者(即病毒的宿主)是免疫力低下的人群或高龄人群,亦或当病毒入侵量很大时,这两种细胞就无法控制病毒,但会产生大量细胞因子造成损伤。随后病毒开始入血并在全身肆虐,并进一步造成严重的细胞因子风暴,造成多器官损伤。

病毒还会破坏淋巴细胞,受损的淋巴细胞和血脂、纤维蛋白结合时,会引起咳嗽;同时,由于血管内皮受损,血管内形成血栓,造成心脏、肝脏、肾脏等其它器官损害。

曹彬建议,对重度新冠肺炎患者使用降低血栓形成的抗凝治疗。同时,尽早使用有效的抗病毒药物等措施恢复免疫反应以及支持治疗,对改善患者的预后非常重要。

如何治疗危重症患者?

3月13日,在美国的新冠病毒肺炎死亡病例已达54例,他们都是危重症病人患者。如何在临床细节上治疗危重症患者,成为美国医生急于了解的关键问题。

出席会议的另外一位专家是武汉大学中南医院重症医学科主任彭志勇。他从1月6日接收第一个新冠病人开始,在ICU病房里忙碌了两个多月。中南医院在这次新冠救治过程中,成功率明显较高,病人死亡率低。到目前为止,彭志勇估算,中南医院ICU死亡率目前在20%左右,低于平均水平。他在一线治疗危重症病人的经验,成为这场中美会议交流的重要主题。

彭志勇所在的中南医院2月7日收治的第二批50名病人,是从武汉其它医院和ICU转入的,病情都非常严重。几乎94%的患者出现ARDS(急性呼吸窘迫综合症),超过60%的病人有心脏问题,40%伴有休克,20%伴有AKI(急性肾损伤)。所有的病人都有严重的肺损伤,都需要无创和有创通气(插管)。其中,只有28%的病人从无创通气中康复,72%的病人需要有创机械通气(即有创插管),在这些使用有创插管的病人中,又有一半的病人改用ECMO人工肺。

机械通气很可能引起继发性的肺损伤,对有创和无创通气病人进行“肺保护”,成为ICU重症监护室医生的重要任务。这些病人上呼吸机后,需要医生保持持续观察,“不断地评估模式和参数”,包括肺顺应性以及驱动压,不断调整,以选择最佳的通行模式。

彭志勇的一线经验细致入微,包含测量不同的病毒在不同类型病房中的变化。他曾经负责两个ICU病房,一个ICU是负压环境,另一个ICU只有开窗的条件。在病毒监测过程中,他发现,如果给病人采用经鼻高流量(一种无创呼吸机),在开窗的房间内的呼吸机旁,会监测到病毒,这对病人和医护人员都不安全。他建议美国同行,“最好在有负压环境的ICU内使用经鼻高流量”。

2月6日开始进入中南医院重症监护室的那批危重患者,最终有17个病人用上ECMO,现在已有6名病人成功撤下ECMO。病人在什么情况下,可以使用无创通气;何种情况下,不得不换有创通气,什么时候需要将有创通气换成ECMO,彭志勇分享了十分具体的可测量参数。

大城市防疫战中的确诊经验

出席这次中美交流会议的还有美国CDC的十几名官员,他们在CDC的会议室内远程参与了这场视频会议。

来自上海复旦大学华山医院感染科主任张文宏的演讲,是这些CDC官员最关心的话题。他交流的主题是上海这样的大城市如何进行疫情防控。

3000万人口的超级城市上海,几乎和美国同一时间,在1月20日发现了第一个新冠病人。但当时上海的防疫压力远超大洋彼岸的美国,1月23日武汉封城后,数以万计的武汉人进入上海。上海也是中国除武汉之外所有城市中疫情防控压力最大的城市。

《柳叶刀》曾发表了一篇论文,预测上海可能有80万人感染,即便是较为保守的预测,也预言上海至少有8万人感染。但在上海政府最高水平的防疫战指挥之下,到3月中旬,上海只有350余例确诊病例,危重症病例只有5个,死亡人数3个。而同期的美国,到3月中旬,确诊病例已达两千余例,死亡病例50多个。

张文宏谈到,上海的管控之所以成功,最重要的是在早期控制住了来自武汉的输入性病例,阻止了新冠病毒在社区内的传播。他继而以上海市综合性医院华山医院为例,介绍了医院从发热门诊到留观病房,确诊病例再转到集中隔离点救治的流程,介绍了上海市通过联防联控以及通过加快诊断和迅速启动隔离的方法,阻止了新冠病毒在人群和医院内的传播。

华山医院是一家拥有2000张床位的综合性三甲医院。对疑似病例的快速检测、确诊和快速收治,是减少新冠肺炎病人在社区内传播机会的重要举措。疑似病例的判别,在早期的评估中,病人符合一个流行病学标准(来自武汉)和一个临床相关症状,只要符合这两个标准,将被送进隔离病房,疾控中心的工作人员将对病人做咽拭子取样,进行核酸检测,并做流行病调查。

武汉疫情爆发的前车之鉴是将新冠病毒的核酸检测作为唯一的确诊标准,核酸检测试剂的短缺,以及只有60%左右的阳性率,使得大量新冠病人长时间难以确诊。病人得不到治疗病情加重的同时,也成为移动传染源,导致新冠病毒在社区内传播加速。

张文宏介绍,在新冠病毒确诊的过程中,华山医院动用了几乎所有资源。两次核酸检测、肺部CT只是最基本的检测,这是因为两种检测都有其局限性:核酸检测阳性率有限;在非常轻微的病例中,肺部CT的扫描特征和其它疾病的区别并不明显。

如果病人新冠病毒的核酸检测是阴性,但其它症状依然显示高度疑似,那么华山医院会对患者进行二代测序(NGS),或者其他分子生物学技术进行检测(核酸检测的总体敏感性随着检测次数的增多而提高),以保证结果的准确性。

此外,还会对病人做其它病原体的核酸检测。一些病人,在核酸检测中,如果流感检测呈阳性,也不能排除新冠病毒感染。在华山医院20个确诊病例中,只有9个病例是新冠病毒单一感染的,其它11个病例包含多种流感和鼻病毒等其它病原体的共感染。

确诊之后,医院将尽快收治患者入院,缩短他们在医院外的停留时间,以防止进一步的本地传播。张文宏介绍,上海的确诊病例从症状开始到住院的平均时间为5.5天——较快的入院速度是减少社区传播的重要条件。

这场三位中国一线医生的经验交流会持续了一个半小时,最高在线人数近三百人。当天下午,美国总统特朗普宣布美国进入紧急状态,以应对在美国本土发展迅速的新冠疫情——这是美国在应对新冠疫情中一个里程碑式的转变。

无疑,这场民间组织的中美交流会议影响深远,参会的美国医疗界人士、政策制定者在会议结束后,继续向三位中国一线的抗疫专家提问,征集的问题有几十个。此外,会议内容也被发送至美国经济委员会及美国公共政策制定的相关部门,“中国经验”很可能在下一步影响美国抗击新冠肺炎病毒的决策。

发布时间:2020年03月23日 来源时间:2020年03月23日
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